Akademik Veri Yönetim Sistemi
Yoğun Bakımda Organizasyon, Yönetim ve Eğitim, Volkan Hancı, Editör, Türkiye Klinikleri Yayınevi, Ankara, ss.189-194, 2020
Yoğun bakım ünitelerinde skorlama sistemleri birçok amaçla kullanılmaktadır:
1- Yoğun bakım tedavisi gerektiren hasta gruplarının tanınmasını kolaylaştırmak,
2- Klinik çalışmalara dahil edilecek hasta gruplarının tanımlanmasını kolaylaştırmak,
3- Yoğun bakım ünitelerini performans açısından birbirleri ile
karşılaştırmak, 4- Değişik zaman dilimleri içerisinde aynı yoğun bakımın performansını
değerlendirmek ve 5- Herhangi bir hastanın tedavisini düzenlemek ve takip etmek.
Yararlı bilgiler sağlayabilmek için bu sistemlerin değişik hasta gruplarında ve gelecekteki
hasta gruplarında kullanımının geniş bir şekilde doğruluğunun gösterilmiş olması gereklidir.
Skorlar doğru (iyi kalibrasyon ve ayrım yapma) ve genelleştirilebilir (değişik
coğrafi bölgelerde, zamanda ve metodolojik sınırlamalarda kullanılabilir) olmalıdır.1
Son 20 yıl içerisinde neredeyse her yıl yeni bir skorlama sistemi geliştirilmiş olup bunların
arasında bazen çok belirgin bazen ise çok ufak farklılıklar bulunmaktadır.2
Yoğun bakım tıbbında birçok organ disfonksiyonu ve mortalite tahmin skorlama
sistemi geliştirilmiştir. Bunlardan bazıları; “Akut Fizyoloji ve Kronik Sağlık Değerlendirmesi”
(APACHE), “Avustralya ve Yeni Zelanda Ölüm Riski” (ANZROD) modeli
genel yoğun bakım ünitesi popülasyonundaki mortaliteyi en çok tahmin eden “Yoğun
189
Yoğun Bakımda Skorlama Sistemleri
Scoring Systems in Intensive Care
ÖZET Yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) skorlama sistemleri, hasta gruplarının tanınması, benzer hastalarda
öngördürücülük sağlanması, bakım kalitesinin değerlendirilmesi ve denetimi, şiddet skorlamalarının
ve ünite performansının karşılaştırılmasını sağlamak gibi önemli amaçlar ile uzun yıllardır
kullanılmaktadır. Sonuç tahmini, hastalık şiddet belirteçlerini tanımlamayı ve ölçmeyi ve bunları ilgili
sonuçlarla ilişkilendirmeyi sağlamaktadır. Yoğun bakım hastalarında kullanım için iki ana tipte skorlama
sistemleri geliştirilmiştir: 1- Hayatta kalma (mortalite) gibi esas olarak tek bir son noktaya yönelik
sistemler ve 2- Organ disfonksiyon skorlarını da içeren morbiditeyi tanımlamaya yönelik sistemler.
Bu bölümde en çok kullanılan skorlama sistemlerinden kısaca bahsedilecek ve kullanımları ile ilişkili bazı
bilgiler verilecektir.
Anah tar Ke li me ler: Hastalık şiddeti indeksi; APACHE
ABS TRACT Scoring systems in intensive care units have been using for many years for purposes like
to classify the patient’s groups, to obtain predictiveness in similar patients, to improve and control the
care quality, to compare the severity scores and unit’s performance. Outcome estimation allows to identify
and measure disease severity markers and associate them with relevant results. Two main types of
scoring systems have been developed for use in intensive care patients. 1- Systems essentially for a single
endpoint, such as survival (mortality), and 2- Systems to identify morbidity, including organ dysfunction
scores. In this section, the most frequently used scoring systems will be briefly mentioned and
some information about their use will be given.
Keywords: Severity of ıllness ındex; APACHE
Ferhan DEMİRER AYDEMİRa,
Bilgin CÖMERTb
aDokuz Eylül Üniversitesi
Tıp Fakültesi,
İç Hastalıkları ABD,
Yoğun Bakım BD,
İzmir, TÜRKİYE
Yazışma Adresi/Correspondence:
Bilgin CÖMERT
Dokuz Eylül Üniversitesi
Tıp Fakültesi,
İç Hastalıkları ABD,
Yoğun Bakım BD,
İzmir, TÜRKİYE
bilgincomert@yahoo.com
KAYNAK GÖSTERMEK İÇİN:
Demirer Aydemir F, Cömert B. Yoğun bakımda
skorlama sistemleri. Hancı V, editör.
Yoğun Bakımda Organizasyon, Yönetim ve
Eğitim. 1. Baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri;
2020. p.189-94.
Ferhan Demirer Aydemir ve ark. Yoğun Bakımda Skorlama Sistemleri
190
Bakım Ulusal Denetim ve Araştırma Merkezi” (ICNARC)
modeli , “Basitleştirilmiş Akut Fizyoloji Skoru” (SAPS),
“Mortalite Tahmin Modeli” (MPM) yanı sıra, spesifik
hasta popülasyonlarında veya ekstrakorporeal membran
oksijenasyonu (ECMO) gerektiren hastalar için “venövenöz-
ECMO sonrası sağ kalım skoru” (SAVE) ve “solunum
ECMO sağ kalım tahmini” (RESP) ile, yoğun bakım ünitesinde
sıklıkla rastlanan travma hastalarında “Yaralanma
Şiddeti Skoru” (ISS) ve sepsis hastalarında “hızlı Ardışık
Organ Yetmezliği Değerlendirmesi” (qSOFA) , “Lojistik
Organ Disfonksiyon Sistemi” (LODS), “Çoklu Organ Disfonksiyon
Skoru” (MODS) skorlama sistemleri kullanılmaktadır.
1-18
Mortalite ve morbiditeyi belirlemeye yönelik skorlama
sistemlerinin basit bir karşılaştırması Tablo 1’de verilmiştir.
Hasta sonuçlarının doğru tahmini klinik için önem
taşımaktadır. Sonuç tahmini, hastalık şiddeti belirteçlerini
tanımlamayı, ölçmeyi ve bunları ilgili sonuçlarla ilişkilendirmeyi
sağlamaktadır. Yoğun bakım uygulamaları ve
klinik araştırmalarda sıklıkla kullanılan şiddet skorlama
sistemleri, risk sınıflandırması ve kıyaslama yapmak için
pratik öneme sahiptir.
Mortalite tahMin Modelleri, Şiddet Puanı, ÖlüM riski
Ve PuanlaMa sisteMleri: Fark nedir?
Bu terimler genellikle birbirinin yerine kullanılır, ancak her
biri ayrı bir tanımlamadır ve birbirleriyle karıştırılmamalıdır.
Tahmin modelleri, belirli bir sonucun şansını tahmin
etmek için istatistiksel teknikleri kullanır. Bu bilgiler
benzer hastalarda sonucu tahmin etmek için kullanılabilir.
Ciddiyet skorlarının gerçek ölüm riskini ölçmediği unutulmamalıdır.
Bir hasta için tahmini mortalite veya ölüm riski, ölüm
olasılığının kantitatif değerlendirilmesidir. Bu, ciddiyet
skorunu veya bileşenlerini ve ayrıca hastalık kategorisi,
kabul tipi veya kabul öncesi yer gibi diğer faktörleri içeren
bir denklemden türetilir. Aynı şiddet skoruna sahip iki hastada,
diğer faktörlerin de etkisine bağlı olarak, öngörülen
ölüm riski farklı olabilir.19
ŞİDDET PUANI VE MORTALİTE TAHMİNİNDE
ORTAK KULLANILAN FAKTÖRLER
Mortalite tahMin Modelleri
Tüm skorlama sistemleri ölümü öngörmek için sınırlı sayıda
hasta faktörüne dayanmaktadır (Tablo 1). Bunlar,
akut fizyolojik rahatsızlık belirteçleri, kabuldeki birincil
patolojik süreç ve fizyolojik rezerv göstergeleri (örn.
Yaş ve kronik hastalık durumu) olarak kategorize edilebilir.
Skorlama sistemlemlerinde yaygın kullanılan belirteçler
Tablo 2’de gösterilmiştir.
PriMer Patolojik süreç
Kabul nedeni skorlama sistemlerinde önemli bir faktördür
çünkü belirli bir fizyolojik hasarın prognozu altta yatan patolojiye
bağlı olacaktır. Farklı skorlama sistemleri tarafından
kullanılan teşhis kategorilerinin sayısı büyük
farklılıklar göstermektedir: MPM III sadece 6 , SAPS III
39, APACHE II 50 , ANZROD 177 ve ICNARC 709 farklı
teşhis kategorisi kullanmaktadır.2,6,9,12,20
Fizyolojik rezerV
Fizyolojik rezerv, hastanın önemli bir dekompansasyon olmadan
fizyolojik bir hasara tepki verme kapasitesini kapsayan
geniş bir terimdir. Fizyolojik rezerv indeksi
oluşturmak için çeşitli faktörler ölçülür. Yaş hem rutin olarak
ölçülür, hem de iyi bir sonuç öngörücüsüdür ve tüm
yaygın puanlama sistemlerine dahil edilir.2,4,6,9,12,20 Şiddetli
kronik organ yetmezliği veya immünsupresyon da çeşitli
skorlama sistemlerine dahil edilmiştir.2,3,8 Fizyolojik bozukluk,
yoğun bakım ve hastane mortalitesinin güçlü bir
göstergesidir. Bununla birlikte, yoğun bakımda kalış süresi
arttıkça (özellikle 10 günden fazla) yaş ve fizyolojik rezerv
gibi özellikler daha öngörücüdür.21
konuM Ve acil duruM
Hastanın kabul edildiği yer, o bölgedeki hastaların ihtiyaç
duyduğu bakım düzeyine bağlı olarak hastalık şiddetinin
dolaylı bir ölçümünü sağlayabilir.3,22 Sonuç
olarak, hasta yerleşimi bazı skorlara değişken olarak
dahil edilmiştir.
Mortalite Morbidite
(APACHE II-IV, SAPS II, MPM) (MODS, SOFA, LODS)
Amaç Mortaliteyi tahmin eder Morbiditeyi tanımlar
(organ yetersizliği)
Kullanım kolaylığı Sıklıkla karmaşık hesaplamalar Genellikle basit
Zamanlama Kabulde veya ilk 24 saat içinde Tekrar tekrar ölçülebilir
(günlük)
Hastalık süreci Herhangi bir organ İstenen bir organ
fonksiyonu için bilgi vermez. fonksiyonunu değerlendirir
TABLO 1: Mortalite ve morbidite tahmini skorlama
sistemlerinin karşılaştırılması.
akut Fizyoloji Ve kronik saĞlık deĞerlendirMesiaPache
ı-ıV
APACHE skoru, çalışmalarda vaka çeşitliliğinin değerlendirilmesini
sağlamak, sonuçları karşılaştırmak, yeni
tedavilerin etkinliğini değerlendirmek ve yoğun bakım
ünitelerinde kaynak kullanımını değerlendirmek için
1981 yılında Knaus tarafından türetilmiştir.1 Model bir
üniversiteye kabul edilen 805 hastanın verileri kullanılarak
geliştirilmiştir. APACHE I’in yerini daha sonraki
sürümler almıştır ve kullanımda olmayan tek versiyondur.
Revize edilmiş versiyon (APACHE II) 1985 yılında
piyasaya sürüldü.2 Bu versiyonda seyrek olarak ölçülen
fizyolojik değişkenler çıkarıldı. APACHE II skoru üç bileşenin
toplamıdır: akut fizyoloji skoru (yoğun bakım
ünitesine başvurunun ilk 24 saatindeki en kötü değerlerden),
kronik sağlık skoru ve yaşa dayalı skor. APACHE
II halen günümüzde en çok kullanılan ve rapor edilen puanlama
sistemidir.
APACHE III 1991’de piyasaya sürüldü. ABD
YBÜ’lerine 17.440 kabulden alınan veriler kullanılmıştır.
APACHE III, tahmin değişkenlerini ağırlıklandırmak için
çok değişkenli regresyon kullanmış. APACHE III, geliştirilmiş
ayrımcılık (AUROC 0.9) ve kalibrasyon ile
APACHE II’ye göre daha iyi bir versiyon olarak kabul
edilmiştir.3
Son olarak 2006 yılında 40 farklı ABD hastanesinde
104 YBÜ’den 110.558 başvurudan türetilen APACHE
IV oluşturulmuştur. APACHE IV, APACHE III’ün zayıf
kalibrasyonu nedeniyle geliştirilmiştir.4 Glasgow Koma
Ölçeği’nin (GCS) etkilerini de dikkate alır ve daha kapsamlı
bir tanı listesine sahiptir. APACHE IV, iyi bir ayrımcılık
ve kalibrasyona sahiptir, ancak bu ABD
dışındaki zayıf kalibrasyon nedeniyle tüm ülkelerde geçerli
olmayabilir.23
BasitleŞtirilMiŞ akut Fizyoloji Puanı - saPs ı – ııı
SAPS, 1985 yılında Fransa’da geliştirilmiştir ve neredeyse
tamamen fizyolojik değişkenlere dayanmaktadır. SAPS I
öncelikle APACHE I’in karmaşıklığının üstesinden gelmek
için tasarlanmıştır ve tamamlanması çok daha kolaydır.
SAPS I, 679 hastada APACHE I’e eşdeğer ayrımcılık
göstermiştir.7 Her skor aralığı belirli bir mortalite oranına
karşılık gelmektedir.
SAPS II, SAPS I’in genişletilmiş bir versiyonudur ve
1993’te piyasaya sürülmüştür. Avrupa ve Kuzey Amerika’daki
10 ülkeden 13.152 hastadan alınan verilerle oluşturulmuştur.
Değişkenleri seçmek, her değişken için
gruplandırmalara karar vermek ve şiddet skorunu mortalite
tahminine dönüştürmek için lojistik regresyon kullanılmıştır.
8 Ayrımcılık, büyük ölçüde iyileştirilmiştir, kullanımı
Ferhan Demirer Aydemir ve ark. Yoğun Bakımda Skorlama Sistemleri
191
Fizyolojik değişkenler APACHE II (2) APACHE III (3) APACHE IV (4) MPM0 III (12) SAPSIII (9,36) ICNARC (6) ANZROD (27)
Vital bulgular Evet Evet Evet Evet (HR & MAP) Evet (RR hariç) Evet Evet
Arteriyel kan gazı Evet Evet Evet Hayır Evet Evet Evet
Mekanik ventilasyon gereksinimi Hayır Evet Evet Evet Evet Evet Evet
Glasgow koma Skoru Evet Evet Evet Evet Evet Evet Evet
Kreatinin Evet Evet Evet Hayır Evet Evet Evet
Beyaz küre sayısı Evet Evet Evet Hayır Evet Evet Evet
Serum sodyum düzeyi Evet Evet Evet Hayır Hayır Evet Evet
Birincil Patolojik Süreç
Kabul tipi (elektif/ acil/ operatif) Evet Evet Evet Evet Evet Evet Evet
Kabul tanısı Evet Evet Evet Evet Evet Evet Evet
Kabul öncesi CPR Hayır Hayır Hayır Evet Hayır Evet Hayır
Fizyolojik rezerv
Komorbiditeleri Evet Evet Evet Evet Evet Evet Evet
Geliş yeri
Yoğun bakım kabulünden önceki konum Hayır Evet Evet Hayır Evet Evet Evet
Kabul öncesi hastanede kalış süresi Hayır Hayır Evet Hayır Evet Evet Evet
TABLO 2: Skorlama sistemlemlerinde yaygın kullanılan belirteçler.
APACHE: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation / Akut Fizyoloji ve Kronik Sağlık Değerlendirmesi; ANZROD: Australian and New Zealand Risk of Death model / Avustralya
ve Yeni Zelanda Ölüm Riski modeli; CPR: Cardiopulmonary Resuscitation / Kalp Akciğer Canlandırması; HR: Heart Rate / Kalp Hızı; ICNARC: Intensive Care National Audit and Research
Centre model / Yoğun Bakım Ulusal Denetim ve Araştırma Merkezi modeli; MAP: Mean Arterial Pressure / Ortalama Arter Basıncı; MPM: Mortality Prediction Model / Mortalite
Tahmin Modeli; RR: Respiratory Rate / Solunum Hızı; SAPS: Simplified Acute Physiology Score / Basitleştirilmiş Akut Fizyoloji Skoru.
hızlı olmakla birlikte APACHE III ve MPM II’ye eşdeğerdir.
SAPS III 2005 yılında yayınlanmıştır ve Avrupa,
Amerika, Avustralya genelinde 307 YBÜ’den 19.577 hastalık
veri tabanından elde edilmiştir.9,24 APACHE III ve ICNARC
puanlarının aksine, SAPS için öngörücü gücün
çoğunluğu, başvurudan önce bilinen hasta özelliklerinden
kaynaklanmaktadır ve kabul ile akut fizyolojik bileşen çevresindeki
koşullar sırasıyla % 22.5 ve 27.5 katkıda bulunmaktadır.
3,6,9 SAPS III, APACHE IV’ten daha zayıf bir
tahmin gücüne sahip olmasına rağmen, mevcut olan diğer
puanlama sistemlerinden daha geçerlidir ve SAPS II’ye
göre daha öngördürücüdür.
Mortalite tahMin Modeli - MPM ı-ııı
MPM, lojistik regresyon denklemi kullanarak ölüm riskini
hesaplamak için tek bir ABD kurumundan elde edilen veriler
ile oluşturulmuştur.10. MPM II 2005 yılında yayınlanmış
ve YBÜ’ne girişte MPM-II0 ve kabulün 24. saatinde
MPM-II24’ün değerlendirildiği iki versiyondan oluşmaktadır.
MPM-II0 ve MPM-II24, sırasıyla 0.82 ve 0.84
AUROC ile SAPS II’ye benzer ayrım gücüne sahiptir.
MPM III, MPM II’nin kalibrasyonunun düşmesine yanıt
olarak 2007 yılında tanıtılmış ve önemli ölçüde daha iyi
kalibrasyon elde etmiştir. MPM sistemlerinin avantajı, değişkenlerin
ikili olması ve tüm verilerin kabul sırasında
kaydedilmesinden dolayı veri toplama yükünün düşük olmasıdır.
Ancak, basitliği diğer puanlama sistemlerine kıyasla
daha zayıf ayrımcılıkla sonuçlanır.10
yoĞun BakıM ulusal denetiM Ve araŞtırMa Merkezi
Modeli- ıcnarc
ICNARC modeli, kritik bakım verilerinin toplanması ve
analizine dayanan bir İngiltere kuruluşudur. ICNARC modeli
ilk olarak 2007 yılında yayınlanmış ve başlangıçta
APACHE II, APACHE III, SAPS II ve MPM II skorlarının
elde edilmesi için ICNARC tarafından toplanan verilerden
elde edilmiştir. Diğer skorların aynı fizyolojik parametrelerinden
birkaçını kullanır, ancak genişletilmiş bir tanı kriterleri
listesi içerir. İlk ICNARC modeli 163 YBÜ’den
216.626 hastanın verilerini içermektedir. APACHE gibi, tamamen
ulusal bir kohort üzerine kuruludur ve Birleşik Krallık
dışında kullanım için uygun olmayabilir.6
aVustralya Ve yeni zelanda ÖlüM riski Modeli- anzrod
ANZROD modeli, performansı zamanla kötüleşen
APACHE III’ün yerini almak için geliştirilmiştir. 2004 ve
2009 yılları arasında ANZICS Erişkin Hasta Veritabanına
sunulan 450.000 YBÜ hastasının verileri ilk modeli geliştirmek
için kullanılmıştır. 124 tanı kategorisine ek olarak,
doğruluğu artırmak için, belirli bir denklemle sekiz ana tanı
grubu tanımlanmıştır. Diğer birçok modelin aksine yanık
ve kalp cerrahisi hastaları dahil edilmiştir. Model, Avustralya
hastanelerinde APACHE III’ten daha iyi kalibrasyon
ve ayrımcılık göstermiştir.5
ORGAN DİSFONKSİYON TANIMLAMA SKORLARI
Organ yetersizlik skorları hayatta kalma oranını belirlemekten
ziyade organ disfonksiyonunu tanımlamak için geliştirilmiştir.
Organ fonksiyon skorlarını oluştururken
akılda tutulması gereken üç önemli kural vardır: 1- Organ
yetersizliği basit bir hep ya da hiç olgusu değildir, çok hafif
fonksiyon bozukluğundan tam organ yetersizliğine kadar
değişen süreçtir. 2- Organ yetersizliği durağan bir olay değildir
ve hastalığın seyri sırasında zamanla disfonksiyonun
derecesi değişebilir ve bu nedenle skorların zaman içinde
tekrar tekrar hesaplanması gereklidir. 3- Herhangi bir
yoğun bakımda, herhangi bir hasta için kolayca hesaplanabilmesi
için, her bir organı değerlendirmek için seçilen
değişkenler objektif, basit ve bulunabilir olmalı ancak güvenilir,
her kurumda rutin olarak ölçülen, araştırılan organa
spesifik ve diğer hasta değişkenlerinden bağımsız olmalıdır.
Skorlamada gözlemciler arası değişkenlik daha karışık
bir sistemle problem olabilir ve basit, sarih değişkenlerin
kullanılması bu potansiyel problemi ortadan kaldırabilir.
Organ fonksiyon tanımlama sistemlerinde hangi organların
değerlendirileceği ve hangi parametrelerin kullanılacağı
konusunda genel bir fikir birliği yoktur.
Skorlamaya dahil edilen organ sistemleri, organ disfonksiyonu
için kullanılan tanımlamalar ve kullanılan ölçüm
skalalarındaki farklılıklarla birlikte organ disfonksiyonunu
değerlendirmek için birçok farklı skorlama sistemi geliştirilmiştir.
Skorlamaların çoğunluğu altı ana organ sistemini
içermektedir; kardiyovasküler, solunum, hematolojik, santral
sinir, renal ve hepatik. Gastrointestinal sistem gibi diğer
sistemler skorlamaya daha az olarak dahil edilmektedir.
Çoğu skorlamalar genel yoğun bakım hastalarında geliştirilmiş,
bazı skorlamalar ise spesifik olarak sepsisli hastalarda
kullanılmak üzere geliştirilmiştir. Son zamanlarda
geliştirilmiş olan üç ayrı sistemden bahsedilecektir. Bunlar:
1- Çoklu organ disfonksiyon skoru (Multiple Organ
Dysfunction Score-MODS), 2- Ardışık organ yetersizliği
değerlendirmesi (Sequential Organ Failure Assessment-
SOFA) ve 3- Lojistik organ disfonksiyon sistemi (Logistic
Organ Dysfunction System-LODS). Bu sistemler arasındaki
ana fark kardiyovasküler sistem disfonksiyonunun tanımlanmasından
kaynaklanmaktadır.18
Ferhan Demirer Aydemir ve ark. Yoğun Bakımda Skorlama Sistemleri
192
çoklu orGan disFonksiyon skoru-Mods
Çoklu organ disfonksiyon skorlama sistemi, 1969-1993
yılları arasında literatürdeki çoklu organ yetersizliği klinik
çalışmalarının gözden geçirilmesi ile geliştirilmiştir. Altı
organ sistemi seçilmiş ve her organ için fonksiyon durumuna
göre 0 ile 4 arasında bir puanlama (normal fonksiyon
için 0, en ciddi disfonksiyon için 4 olacak şekilde) yapılmış
olup maksimum skor 24’tür. 24 saatlik zaman diliminde
her organ sistemi için en kötü puan toplam skorun hesaplanmasında
kullanılmaktadır. Yüksek başlangıç MODS değeri
yoğun bakım mortalitesi ile korelasyon göstermekte
olup delta MODS (yoğun bakımda kalış süresi içindeki
MODS ile kabul sırasındaki MODS arsındaki fark olarak
hesaplanan) hastanın akıbeti hakkında daha prediktif bilgi
sağlamaktadır. 368 yoğun bakım hastasında yapılan çalışmada
APACHE II ve organ yetersizlik skoruna göre
MODS sonuç gruplarını daha iyi tanımladığı ancak mortalite
riskini tahminde bütün skorlama sistemlerinin benzer
sonuçlar verdiği gösterilmiştir. MODS, değişik yoğun
bakım hasta gruplarını içeren klinik çalışmalarda organ disfonksiyonunu
değerlendirmek için kullanılmaktadır.18
ardıŞık orGan yetMezliĞi deĞerlendirMesi- soFa
SOFA skoru başlangıçta sepsis çalışmalarında organ işlev
bozukluğunun günlük değerlendirmesi için basit, objektif ve
güvenilir bir skor sağlamak üzere oluşturulmuştur. Altı
organ sisteminin (beyin, kardiyovasküler, koagulasyon, böbrek,
hepatik, solunum) fonksiyonunu uzmanlar tarafından
tanımlanan parametre aralıkları olan 0 (normal) ila 4 (aşırı
anormal) arasında skorlanması esasına dayanır. Bu parametre
aralıkları mekanik ventilasyon, vazoaktif destek ve sedasyon
dahil olmak üzere tedavinin etkilerini de içerir. Nihai
skor, her sistem için en kötü değerler kullanılarak günlük
olarak hesaplanır. SOFA’nın ilk rolü mortaliteyi tahmin
etmek değil, kritik hastadaki rahatsızlıkların derecesini ölçmekti.
25 Ancak kullanım itibariyle bir mortalite tahmin aracı
olarak değerlendirilmektedir.26-28 Bununla birlikte, mevcut
şiddet skorlarının yerine SOFA kullanımı garanti edilemez.
hızlı sıralı orGan yetMezliĞi deĞerlendirMesi- qsoFa
Hızlı SOFA skoru, ölüm riski taşıyan ve enfeksiyon şüphesi
olan özel hasta grupları için 2016 yılında başucu tarama
aracı olarak geliştirilmiştir. Skorda, düşük kan
basıncı (sistolik kan basıncı ≤100 mmHg), solunum hızı
(dakikada > 22 solunum) veya değişmiş mental duruma
(GCS <15) birer puan vermek üzere üç kriter kullanılmıştır.
qSOFA YBÜ dışındaki hastane içi mortalite açısından
SIRS ve SOFA’dan daha iyi ayrımcılık
göstermiştir (sırasıyla AUROC 0.76 ve 0.79), ancak
yoğun bakım ünitesindeki mortalite ile çok az ilişkisi
vardır.16
lojistik orGan disFonksiyon sisteMi- lods
LODS, yoğun bakım hastalarından oluşan geniş bir veri
tabanından seçilmiş değişkenlere çoklu lojistik regresyon
uygulanarak 1996 yılında geliştirilmiştir. Skoru hesaplamak
için, her organ sistemi, o gün içinde o sistem için
herhangi bir değişkenin en kötü değerine göre puan alır.
Eğer hiç organ disfonksiyonu yoksa skor 0, en kötü disfonksiyon
için ise 5 puan verilir. Organ sistemleri arasında
organ disfonksiyonunun ciddiyeti farklı
olduğundan, LODS skorunda maksimum 5 puan sadece
nörolojik, renal ve kardiyovasküler sistemler için kullanılmaktadır.
Pulmoner ve koagulasyon sisteminin maksimum
puanları için maksimum 3 puan verilmekte,
karaciğer için maksimum 1 puan verilmektedir. Böylece
maksimum skor 22 olmaktadır. LODS skoru tekrarlanan
ölçümlerden ziyade yoğun bakıma kabulden sonraki ilk
24 saat içerisindeki organ disfonksiyonunun sadece tek
bir ölçümünü yapmak üzere planlanmıştır. LODS sistemi
oldukça karışık ve seyrek olarak kullanılmakla birlikte
klinik çalışmalarda organ disfonksiyonunu değerlendirmek
için kullanılmaktadır.17
Tablo 3’te üç organ disfonksiyonu skorlama sisteminde,
organ sistemlerini değerlendirmek için seçilen parametrelerdeki
farklılıklar gösterilmiştir.
Ferhan Demirer Aydemir ve ark. Yoğun Bakımda Skorlama Sistemleri
193
Parametre MODS SOFA LODS
Solunum PaO2/FiO2 oranı PaO2/FiO2 oranı PaO2/FiO2 oranı ve ventilasyon/CPAP durumu
Koagulasyon/Hematolojik Platelet sayısı Platelet sayısı Beyaz küre ve platelet sayısı
Hepatik Bilirubin konsantrasyonu Bilirubin konsantrasyonu Bilirubin konsantrasyonu ve protrombin zamanı
KVS HR x (CVP/MAP) Kan basıncı ve adrenerjik destek Kalp hızı ve sistolik kan basıncı
SSS Glasgow koma skoru Glasgow koma skoru Glasgow koma skoru
Renal Kreatinin konsantrasyonu Kreatinin konsantrasyonu ve idrar çıkışı Üre ve kreatinin konsantrasyonu ve idrar çıkışı
TABLO 3: Üç organ disfonksiyonu skorlama sisteminde organ sistemlerini değerlendirmek için seçilen parametrelerdeki farklılıklar.
yaralanMa Şiddet Puanı- ıss
ISS, 1974’te piyasaya sürülen travma hastaları için anatomik
temelli bir puanlama sistemidir. ISS, altı vücut bölgesine
(baş, boyun, yüz, göğüs, karın ve pelvik) yaralanmanın
şiddetini sınıflandıran “Kısaltılmış Yaralanma Ölçeğine”
(AIS) dayanmaktadır. Yaralanmalar 1 (minör) ile 6 (tedavi
edilemez) arasında derecelendirilir. Daha sonra ISS, en
ciddi şekilde yaralanan üç bölgedeki en yüksek puanın karelerinin
toplamından hesaplanır. ISS kronik hastalığı görmezden
geldiğinden daha zayıf bir ayrımcılığa sahiptir.15
Diğer travma skorlama sistemleri; yaş ve fizyolojik
değişkenlere dayanan “Travma Skoru” (Revize Travma
Skoru”; ve hem travma skorunu hem de ISS’yi kombine
ederek anatomik ve fizyolojik skorlama sistemi oluşturmak
için birleştiren “Travma ve Yaralanma Şiddet Skoru”
(TRISS) serisidir.
Ferhan Demirer Aydemir ve ark. Yoğun Bakımda Skorlama Sistemleri
194